[Enquête Couverture maladie Universelle] Au cœur de la mafia des médecins, pharmaciens, cliniques….

Des millions FCFA de ‘’gombo’’ perdus par mois !

Des révélations sur leur double jeu devant l’État

L’enquête qui révèle tout

Abidjan, le 6 juin 2023 (pji.ci) À côté de quelques défaillances techniques, des acteurs clés du projet de la CMU et malgré  plus de 3,5 millions d’adhérents et un fonds de caisse de 60 milliards, ça coince.

« Nous savons tous qu’il y a problème. Cette possibilité de payer 1000 FCFA et d’avoir l’opportunité de se soigner sans dépenser grande chose piétine». Ce constat du président des établissements sanitaires à base communautaire de Côte d’Ivoire (ESCOM-CI), Ouattara Clément, est partagé par de nombreux Ivoiriens, depuis la prise du décret d’application qui renforce le caractère obligatoire de la Couverture Maladie universelle (CMU). La CMU est obligatoire depuis son instauration en mars 2014.

Ce constat s’accompagne d’interrogations légitimes quand les détenteurs des cartes CMU éprouvent toutes les difficultés à se faire soigner à moindre coût dans les centres et établissements de santé publics.

Pourtant, dans les mêmes centres hospitaliers régionaux (CHR), centres de santé communautaires et hôpitaux généraux, les non assurés CMU ou détenteurs d’autres assurances, sont soignés avec célérité, avec les mêmes médecins et plateaux techniques.

C’est le constat fait dans toutes les villes et régions du pays, dans le dispositif de mise en œuvre de la couverture maladie, sans exception, comme si les acteurs impliqués s’étaient donné la même consigne.

Sur la longue liste des récriminations contre les prestations CMU, certaines personnes déplorent ‘’le long parcours imposés aux détenteurs de cartes, les pannes récurrentes des terminaux, ou encore la non disponibilité des médicaments dans les pharmacies CMU’’.
Sur la longue liste des récriminations contre les prestations CMU, certaines personnes déplorent ‘’le long parcours imposés aux détenteurs de cartes, les pannes récurrentes des terminaux, ou encore la non disponibilité des médicaments dans les pharmacies CMU’’.

La CMU a pour objectif de garantir à l’ensemble des résidents en Côte d’Ivoire (nationaux et non nationaux) l’accès à des services et à des soins de santé de qualité, à moindre coût.

Qu’est ce qui bloque fondamentalement ce projet de société du Président Alassane Ouattara pour lequel, selon le ministre de la Santé et son homologue de la Protection sociale, ce sont 59 milliards de F CFA  de cotisations qui ont été épargnés depuis juillet 2019.

Le taux de couverture a été fixé à 70 %. Les assurés bénéficiaires ne paient qu’un ticket modérateur de 30 % de la prestation médicale, qu’il s’agisse d’une consultation, d’un examen, d’une hospitalisation, d’une intervention chirurgicale ou encore de l’achat de médicaments.

Deux régimes ont été mis en place : un régime général de base (RGB) contributif, à raison de 1 000 F CFA par mois et par personne (qui bénéficie à la grande majorité de la population), ainsi qu’un régime d’assistance médicale (Ram, non contributif, pour les personnes démunies, qui, jusqu’à présent, étaient pour la plupart exclues du système de santé.

Un départ raté ?

Mais pourquoi ce  cadeau n’arrive-t-il pas à attirer du monde ? M. Koffi, ferronnier à Abobo explique la raison pour laquelle il a mis fin à sa cotisation. « J’ai été à jour de mes cotisations pendant 6 mois. Un  jour j’ai eu des problèmes de santé, je suis allé à l’hôpital Houphouët-Boigny d’Abobo, on m’a dit que la personne qui a l’appareil n’est pas là. Je me suis soigné avec l’argent que j’avais. Depuis ce jour, j’ai arrêté de cotiser. » Sur la longue liste des récriminations contre les prestations CMU, certaines personnes déplorent ‘’le long parcours imposé aux détenteurs de cartes, les pannes récurrentes des terminaux, ou encore la non disponibilité des médicaments dans les pharmacies CMU’’.

Depuis la prise du décret du 28 septembre 2022, insistant sur le caractère obligatoire de la CMU, les commentaires vont bon train sur ce projet.

« Quand on analyse avec attention les réactions des Ivoiriens, on réalise qu’en définitive, ce n’est pas le caractère obligatoire de la CMU qui pose problème. C’est plutôt les difficultés  d’accès aux soins des populations qui pose problème et rend la CMU inefficace pour le moment.

Insister sur le caractère obligatoire amène à s’interroger :

Que veut le gouvernement ? Veut-il des Ivoiriens qui ont simplement une carte de CMU dans leur portefeuille qui ne sert à rien, ou veut-il des Ivoiriens qui ont véritablement accès aux soins ? Je précise qu’un Ivoirien « sans emploi » ou travaillant dans l’informel (la majorité des Ivoiriens) peut avoir sa carte CMU et ne pas bénéficier des prestations qui sont conditionnées au paiement de la cotisation annuelle de 12.000 FCFA par personne», décrypte Donation Robé, responsable de l’ONG la Côte d’Ivoire sociale.

Accès aux soins, le chemin de croix !

Pour A .L. médecin, rencontré à l’hôpital militaire d’Abidjan, la CMU est une bouffée d’oxygène pour les populations. «  En réalité, la CMU est une bonne chose. Tout individu a besoin d’avoir une assurance car la santé coûte cher. Elle permet au citoyen lambda qui n’a pas assez de moyens de pouvoir se soigner, de bénéficier d’un minimum de soins. Dans la mise en place de la CMU, certains faits n’ont pas été pris en compte », relève-t-il.

Avant de développer ses idées. « Le gouvernement a lancé la CMU avant que les pharmacies n’y adhèrent, que les hôpitaux soient approvisionnés en médicaments, que même les médecins ne maitrisent l’application de cette carte. Les premières personnes n’ont pas pu bénéficier des soins, des prestations pendant qu’on les coupait à la source. Il faut régler les points défaillants avant de la rendre obligatoire pour tous », argumente le praticien.

Pour D.E. pharmacien à la Riviera 2, dans la décision de rendre la CMU obligatoire, il  faut aller à petite échelle. Si on voulait penser à la pérennité, on allait faire les choses de manière progressive par catégorie de la population », lâche-il.

Le décret du 28 septembre fait obligation à tout Ivoirien de présenter   »la preuve de l’enrôlement à la Couverture maladie universelle, à savoir la carte d’assuré de la Couverture Maladie Universelle délivrée par la Caisse nationale d’assurance maladie (CNAM), à défaut, le récépissé d’enrôlement ou l’attestation de droit délivré par cette caisse doit être présentée pour les opérations de retrait du passeport et du permis de conduire ; l’inscription aux examens et concours d’entrée à la Fonction Publique, à la Police, à la Gendarmerie et dans l’Armée ; l’inscription des étudiants aux universités et grandes écoles publiques et privées ; l’inscription des élèves âgés de plus de 16 ans aux lycées, collèges et établissements d’enseignement technique et professionnel publics et privés ; du recrutement dans le secteur public et parapublic ; le recrutement dans le secteur privé ; l’accès aux programmes sociaux financés par l’Etat ;  l’accès aux programmes de soutien à l’emploi et aux activités génératrices de revenus financés par l’Etat.

« De manière sociologique, les gens n’aiment pas être contraints à faire quelque chose. Il y a des gens qui avaient déjà  leurs assurances qui marchaient déjà bien. On leur dit que la CMU est l’assurance de base et l’autre complémentaire. Ils ne trouvent pas d’utilité. Ils avaient une manière de fonctionner cela vient les déranger », indique notre interlocuteur.

Des pharmaciens privés doutent de la capacité de l’État à honorer leurs factures dans les délais
Des pharmaciens privés doutent de la capacité de l’État à honorer leurs factures dans les délais

Autre souci et non des moindres, rencontré notamment par les populations des zones rurales, dans le pays profond, c’est l’accessibilité aux centres de santé dédiés à la CMU. « À Sassandra, dans le Gboklè, nous avons deux centres d’enrôlement pour moins de 20 centres de santé, dédiés à la CMU. C’est difficile de faire 50 kilomètres, voire plus pour  s’enrôler ou pour des soins. Le transport devient alors plus cher que l’ordonnance. Il faut que tous les centres de santé des villages à l’intérieur du pays, puissent être dans le réseau CMU », indique, Frejus Kouamé, natif du village de Baléko brousse- Sassandra.

La fin des ‘’gombo’’

« La CMU est une grosse opportunité pour les populations, mais il faut que les choses soient mieux orchestrées. Et au niveau du panier de soins, il y a un certain nombre d’actes, de pathologies qui ne sont pas pris en compte. Les pharmacies ne sont pas bien fournies. C’est un chemin de croix pour de nombreux malades d’avoir les médicaments.  La moitié des bons repartent sans avoir tous les médicaments. Cela décourage les malades », confie un infirmier au CHU d’Angré. Avant de nous inviter à visiter la pharmacie dédiée à la CMU pour avoir une idée du panier de soins de celle-ci.

Selon le ministre de la Protection sociale, ce sont plus de 3 300 médicaments qui sont accessibles pour soigner 80% des pathologies (CMU et complémentaire MUGEFCI). Avec 1 800 agents d’accueil mobilisés par l’État pour une prise en charge efficiente des assurés.

Le jeudi 07 octobre 2022, nous avons suivi le parcours de soins, avec un assuré d’une cinquantaine d’années, dans un centre hospitalier de Cocody. Du bureau des entrées à la pharmacie en passant par la consultation chez le médecin et le laboratoire d’analyse, c’est environ 1h30 min écoulées.

Pis, à la pharmacie de l’hôpital, deux des trois médicaments prescrits n’étaient pas disponibles. « C’est ce parcours de soins, fatiguant, lassant, qui décourage les assurés  de la CMU, dont certains, au milieu du parcours, abandonnent le processus », reconnait un médecin.

Au Chu de Cocody, un professeur de médecine qui a exigé le strict anonymat, a accepté de nous dévoiler ‘’les raisons fondamentales du piétinement de la mise en œuvre de la CMU’’. « La vérité du blocage de la CMU est du côté des acteurs clés de la chaîne, médecins, pharmaciens et partenaires impliqués qui peinent à accepter le nouvel ordre dans le secteur de la santé »

Pour Dr Yoda, spécialiste de la Mutualité et couverture maladie, l’arrivée de la CMU en plus d’être l’assurance de base, bouleverse le secteur. « La CMU permettra d’harmoniser tout ce qui est tarification, prise en charge en Côte d’Ivoire. Les tarifs varient d’une structure à une autre, avec l’avènement de la CMU, il y a une tarification unique et c’est une avancée », se réjouit-il.

Le gouvernement a imposé aux compagnies d’assurances d’obliger leurs clients souscripteurs d’une assurance complémentaire couvrant le risque maladie à être « en règle vis-à-vis de la CMU », c’est-à-dire d’y souscrire même s’ils ne bénéficient pas de ses prestations, comme il est désormais obligatoire de le faire, afin que tous contribuent à l’effort de solidarité nationale envers les plus démunis.

Toute chose que reconnait K.M. assureur. « Pour être honnête, la CMU ne nous arrange pas. Elle prend un pan important de notre activité, réduit nos entrées, et complique nos relations avec les assurés », confie-t-il.

Même son de cloche du côté de certains centres de santé, notamment les établissements de santé à base communautaire, pourtant partenaires de l’État dans le projet CMU.

« Nous avions nos tarifs qui nous permettaient de faire face à l’absence de subventions de l’Etat et on vient nous aligner sur les tarifs de l’État. C’est évidemment un manque à gagner considérable. Par exemple, pour la consultation, nous avions un tarif unique de 1000 FCFA. Avec la carte CMU, c’est un tarif de 500F CFA et le malade doit payer 30%. Ce qui revient à 150 F CFA. Nous n’avons pas de subvention de l’État comme les hôpitaux publics. Nos tarifs avaient été pris pour mener la phase pilote, mais au démarrage un arrêté a été pris pour fixer de nouveaux tarifs qui sont loin des nôtres. L’État dans ce décret n’a pas pris en compte certains aspects liés à nos réalités », explique un responsable de centre de santé communautaire.

Ce lot de récriminations arrive dans un secteur de santé déjà gangréné par des maux que sont la corruption, le racket, le manque de conscience professionnelle chez certains acteurs …

En effet, malgré les différentes reformes, c’est un véritable drame que vivent les patients dans les hôpitaux publics qui, pour la plupart, sont devenus de centres commerciaux. ‘’Tu n’as pas l’argent tu meurs ‘’. Tout se vend et des médecins, sages-femmes, infirmiers sont au centre de cet « hôpital business ». Chacun d’eux travaille en sous-main avec une clinique privée où ils convoient leurs patients pour recevoir des commissions. « L’appareil pour la radio ne marche pas, je vais vous recommander un centre pas loin qui va vous le faire », ces propos nous ont été tenus dans un CHR à l’intérieur du pays sur la côtière.

Selon des indiscrétions, les médecins auraient un quota sur chaque patient envoyé vers une clinique ou pharmacie. Ce deal est également établi entre eux et  certaines pharmacies et cliniques qui soudoieraient certains médecins afin d’avoir le maximum de clients face à la concurrence. Les bulletins d’analyse ou de consultations sont donnés avec des recommandations fermes aux malades.

Dans une clinique à Cocody, avec la collaboration de certains employés, nous avons pu évaluer le ‘’manque à gagner’’ avec l’avènement de la CMU pour certains médecins et infirmiers.

Avec un patient assuré, consultés aux tarifs de 17 500 F CFA, le médecin perçoit 8000 F CFA sur la consultation. Pour le Non assuré, 6500 F CFA sur la consultation  de 14 000 F CFA. Sur un bulletin d’analyse envoyée dans un laboratoire extérieur souvent leur clinique partenaire, le médecin ou infirmier a une commission de l’ordre de 20 %.

« Dans le mois ce sont des centaines de mille voire des millions de F CFA qu’ils empochent dans ce deal et que la CMU va aider à mettre fin à cause de la traçabilité », explique une source.

Un conflit d’intérêts, sournois !

Autre acteur qui ne semble pas jouer franc jeu, les pharmaciens. De nombreux adhérents se sont vus dire avec leurs bons CMU dans les pharmacies des hôpitaux publics que le médicament n’était pas disponible. « Au début, on avait exclu les pharmaciens privés, mais face à certains problèmes tel que le code de déontologie et la réglementation, ils nous ont associé afin d’avoir des bases solides. La NPSP  est allée déposer des médicaments dans les pharmacies privées et les médicaments ont été périmés», nous a révélé un pharmacien.

Pour le ministre de l’Emploi et de la Protection sociale Me Adama Kamara, la CMU est une solution structurelle au règlement de la question de la santé en Côte d'Ivoire
Pour le ministre de l’Emploi et de la Protection sociale Me Adama Kamara, la CMU est une solution structurelle au règlement de la question de la santé en Côte d’Ivoire

Dans l’approche première au lancement du projet, c’est la Nouvelle Pharmacie de santé publique (NPSP)  qui déposait les stocks de médicaments CMU dans les pharmacies des hôpitaux et centre de santé publics et quelques officines privées.

La nouvelle convention entre la CNAM et les pharmaciens privés, permet aux officines privées de dispenser les médicaments suivant leur circuit habituel.

Des pharmaciens privés doutent de la capacité de l’État d’honorer les factures dans les délais. « Nous sommes après tout, des entreprises commerciales. Les pharmacies vont servir les médicaments, mais quelles sont les garanties qu’elles seront payées par l’État. Les fonctionnaires sont coupés à la source, mais combien bénéficient des soins ? Il faut rassurer les prestataires, les cliniques et assurances. L’organisation et la mise en œuvre n’a pas été faite correctement. D’où est né le doute des cliniques et des assurances, sinon dans l’ensemble, le projet est bon », confie L.H. pharmacien, ajoutant, par ailleurs : « Nous savons tous les difficultés que les prestataires de service dans le cadre de la gratuité ciblée des soins rencontrent pour être payés. Nous ne voulons pas vivre ce même calvaire ».

Un cadre du ministère de la Santé qui a participé à différentes rencontres sur la mise en œuvre de la CMU fait cette révélation de taille. « Les pharmaciens disaient que ça ne les arrangeaient pas. La marge de bénéfice, selon eux, est faible. Du coup avec ce qu’ils gagnent avec les autres médicaments, ils n’ont pas intérêt à ce que les produits de la CMU sortent. D’où leur réticence face aux médicaments CMU », dévoile notre source.

L’inquiétude des pharmaciens est partagée par le président du Conseil national de l’Ordre des pharmaciens de Côte d’Ivoire, Dr Diarra Arounan. « En réalité, nous avons peur. Au début en 2019, 96% des pharmacies étaient partenaires à la CMU. L’État venait déposer les stocks de médicaments. Le constat est qu’il n’y avait pas de prescription car ils ne répondaient pas aux besoins et les médicaments périmaient. Moi par exemple, de 2019 à 2020, c’est seulement 6000 F CFA de médicaments CMU qui sont sortis. Aujourd’hui, nous avons une nouvelle convention avec la CNAM. Nous voulons être rassurés que nous serons payés dans les délais. Car, nous devons payer nos grossistes tous les 15 jours. Pour cela, nous avons proposé la mise en place d’un fonds de garantie », explique Dr Diarra.

Pour lui, la nouvelle formule, qui vise à faire participer les pharmacies privées dans la dotation des médicaments, peut faire marcher la CMU. « Encore il faut que nous ayons les garanties d’être payés dans le temps », insiste le président de l’ordre.

Des faits qui mettent au grand jour, la réalité que la CMU est combattue sournoisement par ceux-là mêmes qui sont censés faciliter la mise en place du dispositif. Cela, pour leurs intérêts personnels, loin de l’intérêt général, ou service rendu à la Nation.

Traoré Abou

Encadré 1

L’État rattrape ses erreurs

Après les moments de tâtonnement, l’État a mis le turbo afin que la CMU réponde aux attentes des populations. La liste des médicaments, des centres de santé et des pharmacies partenaires a été rendue publique.

Pour le ministre de l’Emploi et de la Protection sociale Me Adama Kamara, la CMU est une solution structurelle au règlement de la question de la santé en Côte d’Ivoire. Selon lui, la prise du décret s’inscrit dans le cadre de l’amélioration continue du pouvoir d’achat des populations.

Il a également fait savoir que 1 800 agents d’accueil sont mobilisés par l’État pour une prise en charge efficiente des assurés.

« Pour que chaque Ivoirienne et chaque Ivoirien reçoive des soins de santé, le Président de la République, Alassane Ouattara a mis en place le dispositif de la Couverture Maladie Universelle (CMU). Nos frères étrangers qui résident dans notre pays sont aussi couverts par la CMU.

S’enrôler, c’est la première étape pour bénéficier de la CMU. Cette étape est gratuite, entièrement sécurisée grâce aux données biométriques et rendue obligatoire. Elle vous permet d’être immatriculé grâce à un identifiant unique et de recevoir votre Carte CMU.

Avec cette Carte, vous disposerez de nombreux avantages, à commencer par la prise en charge de vos soins et de vos médicaments par la Caisse nationale d’assurance maladie (CNAM) à hauteur de 70%  et 100% pour les ménages faibles ou démunis  dans les 1250 établissements sanitaires et dans les 868 pharmacies partenaires du réseau actuel de la CMU.

C’est maintenant 741 références de médicaments de qualité et à moindre coût qui ont été retenus, contre 242 pendant les premières périodes de déploiement », a détaillé le ministre Adama  Kamara.

Qui lance cet appel : « Aujourd’hui, vous êtes déjà plus de 3 500 000 à vous être enrôlés et plus 2 500 000 à disposer de la carte CMU. Vous êtes encore nombreux à ne pas l’avoir récupéré et je vous invite à le faire rapidement pour ne pas engorger le dispositif.

De nouveaux kits ont  été déployés au dernier trimestre 2022 pour accélérer l’enrôlement et vous permettre de récupérer immédiatement votre Carte CMU. Et on accélérera encore en 2023 ! »

L’opérationnalisation de la CMU a démarré le 1er octobre 2019. Pour accompagner sa mise en place, l’État a réalisé de nombreux investissements afin de financer la réalisation d’infrastructures sanitaires, et aussi le recrutement des ressources humaines adaptées. Le gouvernement a lancé dans le cadre de la mise en œuvre de la CMU un vaste programme de construction, de réhabilitation et de modernisation des centres hospitaliers universitaires (CHU), des hôpitaux régionaux et généraux et des centres de santé. Des investissements massifs, pour mettre le pays à niveau, qui devraient se poursuivre sur la période 2020-2024 d’un montant de plus de 1 650 milliards de F CFA. La CMU a été instituée par la loi n° 2014-131 du 24 mars 2014.

A. Traoré

Encadré 2

Une prise de conscience nationale s’impose !

À la lumière des réalités sur le terrain et des confidences des acteurs de la santé, les blocages du dispositif de mise en œuvre de la CMU sont plus, du fait du manque de prise de conscience nationale des partenaires impliqués (agrippés aux vieilles pratiques), que structurels, techniques.

Le nouvel ordre de santé bouleverse la donne dans le secteur de la santé. Les ‘’gombo’’, l’animation des cliniques privées et autres faits de corruption et de rackets prennent un coup. Il appartient à l’Etat de revoir le système de motivation et de contrôle du personnel.

Les conventions avec les partenaires doivent être adaptées aux réalités de chaque secteur pour ne pas qu’une partie se sente lésée et enraille la machine. L’État devra également rapprocher les structures prestataires de la CMU des populations, surtout dans les zones rurales, pour ne pas que les populations fassent des dizaines de kilomètres de route pour bénéficier des prestations.

Pour que la CMU fonctionne, la Côte d’Ivoire a également besoin de cet Ivoirien nouveau voulu par le Président de la République. L’Ivoirien qui pense au collectif avant les intérêts égoïstes et personnels. Et c’est la population ivoirienne qui gagne !

A.T.

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